Isquemia

Isquemia é definida como sendo o fluxo arterial insuficiente para manter as funções normais teciduais, isto é a diminuição de nutrientes (glicose, oxigênio, proteínas,vitaminas, enzimas, etc) para os tecidos e o retardo na retirada dos metabólitos. A isquemia pode ser total quando o fluxo arterial for insuficiente para manter a vida celular ou tecidual, ou parcial que mantém a viabilidade celular, porém com risco de evoluir para a morte celular, dependendo da nobreza do tecido e do tempo em isquemia. Já a hipóxia é somente a diminuição de oferta de oxigênio aos tecidos, mas, também é lesiva aos tecidos. .A isquemia de membro aguda é qualquer decréscimo agudo ou piora da perfusãodo membro causando potencial ameaça à viabilidade da extremidade.

Apoptose por Causas Patológicas

Indução à apoptose por lesão do material genético celular. Isto pode ser causado por estímulos radioativos, químicos ou virais. Quando a lesão causada ao DNA é maior que a capacidade da célula de revertê-la, é mais seguro para o organismo que o programa de morte celular seja ativado, já que a multiplicação de uma célula mutante pode dar origem a tumores. Lesão por isquemia ou hipóxia moderadas podem levar as células de determinado tecido tanto à necrose quanto à apoptose. Muitos estímulos à morte celular por necrose também desencadeiam a morte celular por apoptose.

Necrose

Pode-se definir necrose como as alterações morfológicas que acontecem após a morte celular em um tecido vivo, devido à ação progressiva de enzimas nas células que sofreram uma lesão letal. A necrose é o correspondente macroscópico e histológico da morte celular causada por uma lesão exógena irreversível. Assim que a célula morre, ela ainda não é necrótica, pois esse é um processo progressivo de degeneração. As células necróticas não conseguem manter a integridade da membrana plasmática, extravasando seu conteúdo e podendo causar inflamação no tecido adjacente.

Morfologia da Necrose

Morfologicamente, as células necróticas apresentam um aumento da eosinofilia, devido à perda da basofilia causada pelo RNA no citoplasma normal e devido também ao aumento da ligação da eosina às proteínas plasmáticas desnaturadas. O citoplasma apresenta vacúolos e o citoplasma com um aspcto corroído, podendo haver calcificações. As células mortas podem ser substituídas por grandes massas de fosfolipídeos, denominadas figuras de mielina, que serão posteriormente fagocitadas por outras células ou degradadas em ácidos graxos. As células necróticas são vistas ao microscópio eletrônico com descontinuidade de membranas plasmáticas e organelas. Dilatação acentuada das mitocôndrias, com densidades amorfas e figuras de mielina intracitoplasmáticas. A fragmentação inespecífica do DNA leva a alterações nucleares que podem aparecer na forma de três padrões: cariólise (DNA em degradação, diminuição da basofilia nuclear), picnose (encolhimento do núcleo e aumento da basofilia, pela condensação do DNA) cariorréxis (fragmentação do núcleo, com seu posterior desaparecimento).

Padrões Morfológicos da Necrose

Há vários padrões morfológicos de necrose, sendo os principais: necrose de coagulação, necrose liquefativa, necrose caseosa e necrose gordurosa. A necrose de coagulação acontece caracteristicamente quando da morte celular por hipóxia em todos os tecidos, à exceção do cérebro. Nesse tipo de necrose, predomina a coagulação protéica, e tende a acontecer em tecidos com alto teor de proteínas. Os tecidos afetados apresentam uma textura firme. A acidose intracelular desnatura proteínas e enzimas, bloqueando a proteólise celular. Há manutenção da arquitetura básica e contorno das células por, pelo menos, alguns dias. A necrose de liquefação é característica de infecções, pois essas promovem o acúmulo de células inflamatórias; e também da morte por hipóxia do sistema nervoso. Esse tipo de necrose ocorre quando há o predomínio de liquefação enzimática; acontece quando o tecido tem grande teor gorduroso. As células mortas são completamente digeridas e há transformação do tecido em uma massa viscosa A necrose caseosa é uma forma distinta de necrose de coagulação, encontrada comumente em focos de tuberculose. Esse termo é derivado da aparência branca, semelhante a queijo, da área necrótica. Essa área, nos focos tuberculosos, é cercada por uma borda inflamatória (reação granulomatosa). A necrose gordurosa se refere a áreas de destruição de gordura que ocorre como resultado da liberação de lípases pancreáticas ativadas na cavidade abdominal, quando de uma pancreatite aguda, por exemplo. A maioria das células necróticas e de seus fragmentos acaba desaparecendo, devido à digestão enzimática e à fragmentação, seguidas da fagocitose por macrófagos e leucócitos. Se essa fagocitose e destruição dos restos celulares necróticos não ocorrer rapidamente, sais de cálcio e outros minerais podem ser atraídos, acontecendo calcificação no local. Esse fenômeno é denominado calcificação distrófica.

Patologia da Acne

A acne vulgar é uma enfermidade inflamatória da unidade pilossebácea da pele, caracterizada inicialmente pela presença de um cômedo, comedão ou “cravo”. Essa estrutura ocorre pela obstrução do orifício de saída da unidade pilossebácea, com acúmulo de secreções, restos celulares e algumas vezes um ácaro: o demodex foliculorum. A acne ocorre mais frequentemente em jovens e adolescentes, sendo possível caracterizá-la como fisiológica em muitos casos pela frequência com que ocorre nessa faixa etária 1 . Estes dois dados - inflamação com origem comedoniana e faixa etária jovem as principais características clínicas da acne. Estima-se que 80% da população sofre de algum tipo de acne durante a vida 1 . A acne é frequentemente, uma manifestação temporária da puberdade, correlacionando-se mais com a idade puberdal do que com a idade cronológica. Entretanto pode acompanhar o indivíduo até os 30 anos de idade, especialmente no sexo feminino. O comprometimento severo é mais comum no sexo masculino 2 .Vários são os fatores que influenciam a gravidade do quadro e o seu surgimento. Porém a elevação da carga hormonal com as modificações características da pele são os principais responsáveis. É possível que a acne possua componente genético na conformação do folículo, facilitando a obstrução 3 . A severidade das lesões é variada, desde cômedos isolados até nódulos dolorosos e cicatrizes deformantes, o que justifica a procura dos pacientes e a preocupação do médico.

Fisiopatologia

Quatro são os principais pilares da patogênese da acne: a comedogênese (formação do cômedo), a produção de sebo, a colonização bacteriana pelo Propionibacterium acnes (P. Acnes) e o processo inflamatório. Os dois primeiros são diretamente favorecidos pela mudança dos padrões estruturais da glândula por estímulo hormonal, que geralmente ocorre na adolescência e em distúrbios hiperandrogênicos. As glândulas pilossebáceas uma modificação fundamental para o processo de formação da acne. Há uma hipertrofia de toda a glândula decorrente da ação androgênica sobre sua estrutura, não necessariamente levando à formação de acne, mas criando condições para a formação do cômedo. Uma hiperproliferação no

infundíbulo da glândula (porção epidérmica) forma uma “rolha” e oclui o óstio ductal, impedindo a drenagem do sebo normalmente produzido pela glândula e favorecendo a comedogênese. Além da barreira mecânica produzida pelo cômedo, existe também uma hiperestimulação androgênica para a produção da secreção sebácea. A produção de sebo retida pelo cômedo oclusivo propicia a colonização principalmente bacteriana pelo P. acnes e a instalação do processo inflamatório e infeccioso em toda a glândula. Os pacientes com acne têm glândulas sebáceas maiores e produzem mais sebo que indivíduos sem acne, que praticamente não têm o P. acnes na flora cutânea 4 .

Manifestações clínicas

O diagnóstico da acne é clínico e se estabelece por uma mescla de lesões localizadas principalmente na face, dorso e no tórax. As lesões devem ser pela presença do cômedo, que pode ser fechado, com aspecto esbranquiçado, geralmente medindo de 1 a 2mm; ou aberto, de cor enegrecida devido à oxidação das gorduras e aumento da deposição de melanina por atividade dos melanócitos. podendo evoluir com a formação de pústulas circunscritas de até 1cm de diâmetro.Cistos, nódulos e abscessos correspondem a uma fase avançada da acne, tendo tamanhos variados. Esses frequentemente drenam secreção purulenta e deixam cicatrizes, que podem ser uma consequência natural das lesões inflamatórias, ou o resultado da manipulação das lesões pela destruição das células germinativas localizadas na região mediana do folículo.Além do período da adolescência, a acne pode ocorrer também em outras fases da vida. A ação dos andrógenos maternos nas primeiras seis semanas de vida é responsável pela acne neonatal 4 . A acne infantil é mais comum em meninos e se inicia entre o terceiro e sexto mês de vida, pelas secreções de andrógenos gonadais. A acne do adulto é mais freqüente em mulheres (acne da mulher madura), sendo uma continuação da acne da adolescência ou tendo início na idade adulta. Na acne da mulher madura o quadro se exacerba com o ciclo menstrual e pode estar associado a outros sinais de hiperandrogenismo, como seborréia, acne, hirsutismo e alopecia. Outras variantes incluem a acne escoriada, fundamentalmente de origem neurótica ou psicótica; a acne estival ou do verão, que ocorre após a exposição solar, e a acne cosmética, decorrente do uso de produtos tópicos oclusivos 5 .

Classificação clínica

A acne vulgar pode ser dividida em inflamatória e não-inflamatória, conforme as lesões predominantes, podendo ser graduada de I a V conforme a gravidade do quadro.A acne grau I, não inflamatória ou comedoniana, apresenta predomínio de cômedos. A acne inflamatória é responsável pelos graus II, III, IV e V. Na acne grau II há predomínio de lesões pápulo-pustulosas além dos cômedos. Na acne grau III nódulos e cistos podem ser observados . A acne grau IV ou conglobata é uma forma severa da doença com múltiplos nódulos inflamatórios, formação de abscessos e fístulas. Uma forma rara e Acne grau I,  aspecto clínico do cômedo, comedão oucravo e pápulas. Pápulas eritematosas e sólidas com até 1cm de diâmetro podem ocorrer ao redor dos cômedos, que indica atividade inflamatória da doença, Além da barreira mecânica produzida pelo cômedo, existe também uma hiperestimulação androgênica para a produção da secreção sebácea. A produção de sebo retida pelo cômedo oclusivo propicia a colonização principalmente bacteriana pelo P. acnes e a instalação do processo inflamatório e infeccioso em toda a glândula. Os pacientes com acne têm glândulas sebáceas maiores e produzem mais sebo que indivíduos sem acne, que praticamente não têm o P. acnes na flora cutânea 4 .

Manifestações clínicas

O diagnóstico da acne é clínico e se estabelece por uma mescla de lesões localizadas principalmente na face, no dorso e no tórax. As lesões devem ser caracterizadas pela presença do cômedo, que pode ser fechado, com aspecto esbranquiçado, geralmente medindo de 1 a 2mm; ou aberto, de cor enegrecida devido à oxidação das gorduras e aumento da deposição de melanina por atividade dos melanócitos podendo evoluir com a formação de pústulas circunscritas de até 1cm de diâmetro. Cistos, nódulos e abscessos correspondem a uma fase avançada da acne, tendo tamanhos variados. Esses freqüentemente drenam secreção purulenta e deixam cicatrizes, que podem ser uma conseqüência natural das lesões inflamatórias, ou o resultado da manipulação das lesões pela destruição das células germinativas localizadas na região mediana do folículo.Além do período da adolescência, a acne pode ocorrer também em outras fases da vida. A ação dos andrógenos maternos nas primeiras seis semanas de vida é responsável pela acne neonatal 4 .A acne infantil é mais comum em meninos e se inicia entre o terceiro e sexto mês de vida, pelas secreções

precoces de andrógenos gonadais. A acne do adulto é mais freqüente em mulheres (acne da mulher ma-dura), sendo uma continuação da acne da adolescência ou tendo início na idade adulta. Na acne da mulher madura o quadro se exacerba com o ciclo menstrual e pode estar associado a outros sinais de hiperandrogenismo, como seborréia, acne, hirsutismo e alopecia. Outras variantes incluem a acne escoriada,

fundamentalmente de origem neurótica ou psicótica; a acne estival ou do verão, que ocorre após a exposição solar, e a acne cosmética, decorrente do uso de produtos tópicos oclusivos 5 .

Classificação clínica

A acne vulgar pode ser dividida em inflamatória e não-inflamatória, conforme as lesões predominantes, podendo ser graduada de I a V conforme a gravidade do quadro.4 A acne grau I, não inflamatória ou comedoniana, apresenta predo-mínio de cômedos. A acne inflamatória é responsável pelos graus II, III, IV e V. Na acne grau II há predomínio de lesões pápulo-pustulosas além dos cômedos. Na acne grau III nódulos e cistos podem ser observados. A acne grau IV ou conglobata é uma forma severa da doença com

múltiplos nódulos inflamatórios, formação de abscessos e fístulas. Uma forma rara e grave, de instalação abrupta, acompanhada de manifestações sistêmicas (febre, leucocitose e artralgia), é a acne fulminante ou grau V.Um aspecto a ser considerado na dimensão da severidade da acne é o grau de sofrimento psicossocial do paciente 1 . O período da adolescência é conturbado pelas diversas modificações corporais

e psicológicas. Muitas vezes o aparecimento da acne favorece quadros de depressão e fobia social. Geralmente, o diagnóstico de acne vulgar não é difícil, o quadro clínico é bastante típico, com lesões e sintomas locais característicos e ausência de manifestações sistêmicas. Os principais diagnósticos diferenciais envolvem: foliculites, rosácea, dermatite perioral, erupções acneiformes e tumores benignos como: hiperplasia sebácea, siringoma e esclerose tuberosa.